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保险合同纠纷存在的问题及建议
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  近两年来,四川省巴中市巴州区人民法院共受理保险合同纠纷案件3件,占民商事案件受案的0.4%,审结3件,其中判决2件,调解一件,上诉一件。巴州区法院审理的保险合同纠纷案件数量虽然不多,但是因保险合同纠纷在审判实务中存在的一些新情况新问题,使得纠纷产生后的化解难度较大。
  一、审理中发现保险合同纠纷存在的主要问题

  一是保险人缺乏“最大诚信”的现象。保险人为多发展客户,不情愿履行明确说明义务。为了更好的保护被保险人的利益,保险法要求保险人做到向投保人明确说明保险合同的主要条款和责任免除内容。但为了能“拉”到更多的客户,保险代理人只说明对投保人有利的内容和解释,不利的不说或一笔带过的进行解释,不能让客户正确认识和知晓合同内容,从而无法作出正确的判断。往往从前面的合同条款看,保险人对许多保险事故都应当赔付,但后面的分散、零星的解释、说明和不引人注意的小字却完全推翻了前面承诺的赔付,让人有一种上当受骗的感觉。如巴州区法院在审理瞿苟平与中国太平财产保险股份有限公司四川分公司巴中营销服务部保险合同纠纷一案中,保险条款中约定了赔偿给付比例指数必须达到六级以上伤残才赔偿,但原告的伤情经鉴定为九级,审理中保险公司提出在签定合同时已对该条款向原告作出了明确说明和解释,但未提供证据支持自己的主张,据此巴州区法院判决保险公司向原告履行给付保险金的义务。

  二是保险合同条款存在的问题。这主要表现在以下几个方面:一方面条款语言不通俗易懂,内容复杂,合同附件太多,有保险陷阱。现行的保险合同普遍让老百姓不易看懂,在对保险合同的理解上,投保人、被保险人以及受益人均有一定困难,法官也要对保险合同条款前后对照阅读方能理解合同内容。有些保险人故意在合同中设陷阱;另一方面格式条款安排不合理、不完善。保险合同相关内容分散在不同地方约定,而不是集中在一起表述,容易误导投保人。一是保险人把自己所负保险责任的除外情形制订在合同免责事由的附带条款中,在合同的结构上影响对方的注意重点,使真正的免责意图不容易被发现;二是以格式附件在形式上履行提醒对方注意免责情形的义务,实质上却不能真正达到提醒对方注意的目的。

  三是未严格审核保险标的,事后轻易拒赔。保险人理赔审查过严,手续繁琐。国际保险理念是“核保从严,理赔从宽”,但我国目前不能做到这一点,主要是成本问题,对出险的少部分人和保险事故进行调查,总比对大部分人和保险事故调查要轻松得多。因此,保险人往往在未认真审核的情况下即承保,出险后却想尽一切办法进行审查拒赔。一方面以内部严格的审批程度和设置繁琐的理赔手续来拖延时间,另一方面花费大量人力去调查与免责相关的事项,动辄提出免责。如巴州区法院在审理徐永江等与中华联合财产保险公司投保了中华团体人身意外伤害险,后因意外事故,投保人徐晓东死亡,审理中保险公司提交了大量证据,认为徐晓东是自身饮酒过量导致的死亡,不属意外事故,因而拒绝赔偿,最后法院认定,被告未提供证据证明死者徐晓东死亡是血液中酒的含量可能影响其认知能力的法定标准,从而判决保险公司按合同约定赔付保险金。

  二、对策和建议

  一是完善保险合同格式条款的内容和形式。保险合同格式条款的内容,表现出条款的设计者从拓展保险业务,宣传保险有益的一面出发,更多的是体现如何保护保险人的利益,弱化了对投保人的说明和解释义务,并存在希望通过合同尽量地减少这种说明和解释义务的倾向。同时大多保险合同中格式条款的设计也存在规避法律的嫌疑。许多当事人说,从前面的合同条款看,保险人对许多保险事故都应当赔付,但后面的分散、零星的解释、说明和不引人注意的小字却完全推翻了前面承诺的赔付,让人有一种上当受骗的感觉。因此,要消除投保人上当受骗的感觉,保险合同格式条款应当尽快地进行完善。一是保险人免责的范围和不予赔偿的内容,应当集中表现,便于投保人一目了然;二是保险事故不予赔付的内容,应当与其基本事实内容集中表述,不再采用分散的、零星的、不对应的表述方式,便于投保人真正了解哪些事故不属于赔偿范围,从而决定是否投保和投何险种。

  二是加强保险代理人行为的规范和管理。由于部分保险代理人为了揽保取得拥金,向投保人介绍保险险种过程中,报喜不报忧,过分夸大保险的范围和好处外,对保险人免责和不赔付情形不作说明和解释,有的不符合投保条件也同意签订保险合同,有的随意约定费率,有的随意出具白条代为收取保费,更有甚者骗取保费,从而引发不少纠纷,严重损害了保险人的信誉。因此为了让保险事业健康有序地发展,提高人们对保险行业的信任度,必须要加强对保险代理人的管理。一是要提高保险代理人的报考任职条件,提高其文化和业务素质;二是规范保险代理人行为,提高保险代理人的职业道德和业务素质,对于严重违反行业规范行业的代理人实行“禁入制度”;三是加强代理制度建设和票据管理,杜绝诈骗行为的发生,从而禁止唆使、误导保险代理人进行违背诚信义务的活动,保障保险事业快速健康的发展。

  三是进行探索和研究保险人说明义务的方式。我国保险法规定,保险人应当就保险合同的条款向投保人尽说明义务。当前保险合同纠纷案件中,保险人是否依法履行了说明义务是当事人之间争议较多的问题。如何才算依法履行了保险人的说明义务,长期困扰着保险人,也是法官在办案中必然面临和必须加以判断的问题。由于说明义务的判断标准,牵涉到保险合同中约定的保险人责任免除问题,主要的判断标准应该是保险人在保险单上或者其他保险凭证上对有关免责条款做出能够足以引起投保人注意的提示,并且应当对有关免责条款的内容以书面或口头形式向投保人做出解释。一是继续完善保险人现行普遍采用的在合同格式条款中表述投保人对下列条款已阅读知晓的做法,让当事人首先知晓合同条款的内容,二是实行保险合同内容的说明义务多样化。对保险合同条款的说明义务可以继续采取传统的口头方式进行说明;对于口头说明不足以引起当事人理解的,可以针对不同的险种制定规范的书面说明内容作为合同的附件进行说明;对合同条款的重要内容和意思的说明和解释,还可以采取使用“说明笔录”的方式,把说明和解释工作情况记录在卷由当事人签字;对重要客户的说明义务可以采用录音录像方式进行,把履行说明义务的工作情况用音像制品方式固定下来,从而证明保险人履行了自己的说明义务。

  作者单位:四川省巴中市巴州区人民法院

 

 

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